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患儿，胎龄34周．出生时Apgar评分4分，生后第二天出现反应低下，不哭，少动，

admin2022-08-02  16
问题 患儿，胎龄34周．出生时Apgar评分4分，生后第二天出现反应低下，不哭，少动，抽搐1次，体检发现前囟较紧张，对光反应迟钝，面色微发绀，呼吸不规则，心肺听诊(-)，肝脾无肿大，四肢肌张力偏低。拥抱反射消失。./upload/tiku/2022/0806/5ae5cba31d05181926d6044146ab9a0b.4，此例诊断首先考虑（）A.新生儿肺炎B.新生儿败血症并发脑膜炎C.新生儿低钙血症D.新生儿颅内出血E.新生儿胆红素脑病
选项
答案 D
解析 精析与避错：这两道B型题均为综合应用题。学生必须应用学过的多种新生儿疾病的主要临床表现和实验室检查数据综合分析，判断题中所给的病例最可能患的是什么疾患。错答率比较高。第14题的病例临床表现为反应低下(少吃少哭少动)，体温低、面色灰、呼吸促、黄疸及肝脾肿大，这些都支持重症感染败血症的诊断，伴发抽搐，前囟饱满，双眼凝视，为中枢神经系统受累的表现，故应首先考虑新生儿败血症并发脑膜炎。错答最多的是E新生儿胆红素脑病。B新生儿败血症并发脑膜炎和E新生儿核黄疸两者的确有很多相似和交叉之处，胆红素脑病除皮肤黏膜黄染外也常有肝脾肿大，双眼凝视，抽搐等表现，但罕有体温低，面色苍灰的情况；胆红素脑病警告期反应低下，尚未出现抽搐，至痉挛期频发抽搐，角弓反张，可有呼吸暂停，黄疸为重度，不似本例中反应低下与抽搐同时发生；此外，题中也未给以皮肤黏膜重度黄染的提示，因此E可以排除。少数错答D新生儿颅内出血的学生可能是注重了患儿抽搐、前囟饱满、双眼凝视等临床表现，但颅内出血不会有肝脾肿大，黄疸在出血期后才出现，体温一般正常。因此D选项也可排除。第15题的病例是早产儿，出生时有窒息(Apgar-评分4分为青紫窒息)，次日出现反应低下、发绀、呼吸不规则，肌张力低，前囟紧张和对光反射迟钝，拥抱反射消失，提示中枢神经系统病变；血白细胞计数和分类正常可排除感染，心肺听诊未见异常，无黄疸描述，可除外胆红素脑病。结合患儿血红蛋白值低下提示有潜在活动性出血，结合早产和窒息史应考虑诊断为颅内出血。本例早产和窒息为病因，临床表现及体格检查的阳性体征均支持本诊断，错答者主要选了B和E，理由已如上述：败血症无产前产时感染的证据，肝脾不大，血象不支持；核黄疸则题中无关于黄疸的描述且肝脾不大，证据不足。
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