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患者男性,60岁。反复上腹隐痛、腹胀5年,多在进食油腻食物后发作,并向右肩背部放
患者男性,60岁。反复上腹隐痛、腹胀5年,多在进食油腻食物后发作,并向右肩背部放
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2022-08-02
18
问题
患者男性,60岁。反复上腹隐痛、腹胀5年,多在进食油腻食物后发作,并向右肩背部放射。1天前,于进食后突发上腹痛,疼痛较以前加重,呈持续性,同时伴有寒战高热。既往有高血压、冠心病史10年。查体:体温39℃,脉搏110次/分,血压95/60mmHg,呼吸20次/分。神志尚清,表情淡漠,急性痛苦面容。巩膜与皮肤黄染,双瞳孔等圆等大,光反射敏感。右上腹压痛阳性,腹膜刺激征阳性。肝右肋下2cm可扪及。提问3:检查结果:WBC 20×10
/L,N88%,RBC 4.26×10
/L,HGB12.9g/L,HCT35%;肝功能:肝功能各项指标均明显升高;B超:肝外胆管扩张,胆管下段可见胆囊壁厚0.3cm,腔内可见多个大小约0.6~1.5cm的强回声光团伴声影,MRCP:胆总管下段可见卵圆形低信号,直径0.6cm。根据目前的检查结果,临床可进一步诊断为A.胆管癌B.胆总管结石C.急性梗阻性化脓性胆管炎D.胃十二指肠溃疡E.肝脓肿F.慢性结石性胆囊炎
选项
提问3:检查结果:WBC 20×10
/L,N88%,RBC 4.26×10
/L,HGB12.9g/L,HCT35%;肝功能:肝功能各项指标均明显升高;B超:肝外胆管扩张,胆管下段可见胆囊壁厚0.3cm,腔内可见多个大小约0.6~1.5cm的强回声光团伴声影,MRCP:胆总管下段可见卵圆形低信号,直径0.6cm。根据目前的检查结果,临床可进一步诊断为A.胆管癌B.胆总管结石C.急性梗阻性化脓性胆管炎D.胃十二指肠溃疡E.肝脓肿F.慢性结石性胆囊炎
答案
BCF
解析
1.患者反复上腹隐痛、腹胀,并向右肩背部放射,系慢性胆囊炎的表现,90%以上的病人伴胆囊结石。但需与反流性胃炎、消化性溃疡等鉴别。胆囊结石可能排入胆管导致胆汁淤滞,引起胆道感染,进而出现畏寒、发热和黄疸。胆道感染是肝脓肿的病因之一,体检发现肝右肋下2cm,提示肝体积增大,因此有必要排除细菌性肝脓肿的可能性。
2.血常规可明确感染的情况,指导抗感染治疗。肝功能可判断梗阻的程度及肝脏的损害情况。腹部B超简单无创,对胆囊结石确诊率高,并可显示胆管扩张范围和程度,可判断梗阻部位及发现蛔虫、结石等。MRCP或腹部CT能清楚显示肝内外胆管扩张的程度,以及胆道病变的位置。
3.影像学检查结果提示胆囊多发结石及胆总管结石影,临床表现有Charcot三联症,因此该患者可进一步诊断为胆总管结石、慢性结石性胆囊炎和急性梗阻性化脓性胆管炎。
4.急性化脓性胆管炎的治疗原则为“解除梗阻、通畅引流、取尽结石”,因此,通过积极抗感染、抗休克等术前准备后,应及时行胆囊切除、胆总管切开取石和T管引流术。
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