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皮某，男性，42岁，啤酒厂职工。2天前朋友聚餐时喝啤酒过量，自觉上腹部隐隐作痛，

admin2022-08-02  101
问题 皮某，男性，42岁，啤酒厂职工。2天前朋友聚餐时喝啤酒过量，自觉上腹部隐隐作痛，随后排黑色软便，呈柏油状，表面发亮，未作检查和治疗。3小时前于大便时突然呕吐，呕出胃内容物2次，呈咖啡色，量约100ml，大便柏油样，量约60ml，伴头昏，汗出较多。现症见：咯血，血色暗淡，神疲乏力，汗多，心悸气短，手足不温，大便色黑质软发亮，小便量可，夜寐不安。近5年来经常饮酒，饮食不规律，有上腹部节律性疼痛，在饥饿和夜间发作，曾在1个月前作消化道钡餐造影示：十二指肠球部有龛影，无其他特殊病史可查，家族史无特殊。T 37．5℃，P 110次／分，R 18次／分，BP 100／70mmHg。面色萎黄，睑结膜和口唇苍白，心率110次／分，律齐，无杂音，腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，舌质淡，苔薄白，脉细弱。WBC 10．8×10／L，N 0．79，L 0．21，Hb 76g／L，大便隐血试验(++++)；呕吐物隐血试验(+)。
选项
答案
解析 辨病辨证依据：有黑便史2天，伴呕血、头昏、汗出3小时的病史，大便及呕吐物隐血试验阳性，故诊断为血证(便血并吐血)，属气虚血溢证；又有胄脘隐痛史5年，故诊断为胃痛，属脾胃虚寒证。饮食不规律，加之经常饮酒，损伤脾胃，脾胃虚弱，胃失所养而致胃脘隐痛；此次饮酒伤胃，加之久患胃脘痛，脾气素虚，摄血失职，血自胃络外溢，下渗肠道，上逆于口，故见黑便与呕血，血色暗淡；气不摄血，血脱气耗，气血亏虚，气虚则神疲气短汗出；心血不足，心失所养，则心悸，寐差；舌淡、脉细弱为气虚血脱之象。
西医诊断依据：①有呕血，黑便，伴头晕汗出的病史；②以往慢性节律性上腹部疼痛症状；③体查：面色萎黄，口唇和睑结膜苍白，上腹部压痛，肠鸣音活跃；④血红蛋白下降，白细胞和中性粒细胞增加，大便和呕吐物隐血试验阳性，既往消化道钡餐造影示：十二指肠球部有龛影。
入院诊断：中医诊断：
1．血证－便血并吐血(气虚血溢证)。
2．胃痛(脾胃虚寒证)。
西医诊断：十二指肠溃疡并上消化道大出血。
治法：健脾益气摄血。
方药：归脾汤加减。
人参10g 白术1Og 黄芪30g 当归10g 茯苓10g 酸枣仁10g 龙眼肉10g 木香5g 炙甘草10g 远志5g 大枣10g  白及10g 三七3g(兑服)
水煎服，每日1剂，分2次服。
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