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吴某，32周岁，某企业经理。2019年8月1日，吴某为自己投保了一份意外伤害保险

题库2022-08-02  89
问题 吴某，32周岁，某企业经理。2019年8月1日，吴某为自己投保了一份意外伤害保险附加意外医疗保险。其中，主险保额为50万元；附加险保额5万元，绝对免赔额为800元；保险期限1年，责任期限180天。2019年10月6日，吴某外出游玩时不慎摔倒，导致右腿粉碎性骨折。紧急送至医院救治，花费了2.1万元手术及住院费用。术后康复不理想，10月底出院时经医院诊断，右腿踝关节功能完全丧失（伤残等级为8级）。2020年1月1日，万念俱灰的吴某跳楼自尽，不治身亡。1.保险公司在核赔过程中发现，吴某在投保时将真实年龄32岁填写成了31岁，请据此分析关于此份保险的有效性2.对于吴某的身故，分析保险公司正确的处理方式。3.对于吴某的右腿踝关节功能丧失，分析保险公司正确的处理方式。4.对于吴某在医院救治过程中发生的医疗费用，分析保险公司正确的处理方式。
选项
答案
解析 1.
该保险合同有效。

案例中，吴某将真实年龄32岁错填为31岁，属于年龄不实的情况。根据相关规定，投保人申报的被保险人年龄不真实，使投保人支付的保险费少于应付保险费或多于应付保险费，保险金额根据真实年龄进行调整，但不影响合同的有效性。结合案例中吴某的情况来看，故该保险合同有效。

2.
对于吴某的身故，保险公司不承担保险责任。

意外伤害保险合同下被保险人在任何时间发生的自杀均属于免责范围，同时保险责任终止。案例中，吴某由于不慎摔倒，导致右腿骨折，后康复效果不佳，最终踝关节功能完全丧失，为8级伤残，最终跳楼自尽。由于吴某最终为自杀身故，按照意外伤害保险的责任免除规定，故保险公司不承担死亡保险责任。

3.
对于吴某的右腿踝关节功能丧失，保险公司应承担保险责任。

在保险期限内发生意外伤害事故，由伤害引致并且能够在此期间或规定的责任期限内由指定医院确诊的永久性残疾构成意外伤害险的保险责任，保险人应按伤残程度的高低，根据事先约定给付全部或部分保险金。案例中，吴某在保险期间内发生意外导致骨折，后经过鉴定最终确认为8级伤残，故保险公司应承担保险责任。根据有关规定，8级伤残的保险金最高给付比例为30%，即50×30%=15(万元)。故保险公司应给付15万元的伤残保险金。

4.
对于吴某在医院救治过程中发生的医疗费用，保险公司应当进行给付。

医疗保险一般规定一个最高保险金额，保险人在此限额内支付被保险人所发生的医疗费用，无论被保险人是一次还是多次患病治疗；但超过之后，保险人就停止支付。案例中，吴某共花费2.1万元手术及住院费用，保险合同中，绝对免赔额为800元。据此，保险公司应给付的金额为：2.1-0.08=2.02(万元），故保险公司应赔付2.02万元医疗保险金。
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